Заявление о выдаче универсальной электронной карты

В уполномоченную организацию субъекта Российской
		место для фотографии *	
Федерации				
	(наименование субъекта Российской Федерации)			
			
1.	Фамилия, имя, отчество (если имеется)				

2.	Дата рождения (число, месяц, год)  

3.	Пол  

4.	Место рождения  
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5.	Адрес места жительства (регистрации)  

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

(улица, дом, строение, корпус, квартира)
________________________________________________________________________________________________
6.	Адрес фактического пребывания  

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

(улица, дом, строение, корпус, квартира)
________________________________________________________________________________________________
7.	Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

8.	Документ, удостоверяющий личность  

серия		№		выдан “		”				года		

(кем выдан)
________________________________________________________________________________________________
9.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

10.	Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией (ФУО))  

________________________________________________________________________________
11.	Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО)

12.	Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)  

13.	Адрес электронной почты заявителя (при наличии)  

14.	Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) № (при наличии)

15.	Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС)  

________________________________________________________________________________
16.	Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков)  

17.	Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации **

(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))

(основание предоставления соответствующей льготы)
18.	Сведения о законном представителе заявителя  

(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц – наименование, ОГРН)

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии))

(подпись законного представителя (для физических лиц))
19.	Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее – заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/
в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное

(указать причину)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ “Об организации представления государственных и муниципальных услуг” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179).
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона

	и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/	
не согласен(на)  

Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС)

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. № 321 “Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 18, ст. 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу:  

(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)
личная подпись
Дата заполнения				
				
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется)  

Должность  

Дата приема заявления  

Код пункта приема заявления		М.П.	
Серия заявления  

Номер заявления  

Штрих-код
			
		(подпись лица, принявшего заявление)	

_______________________
<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".